Tel: +(590) 590-875-294
97150 Saint Martin (FR)
Ouverture : Lun-Ven 08h30 - 17h00

A propos de R2C

Organisation des actions, formations, congrès et réunions d'informations et toutes manifestations autour de la promotion de la prise en charge des plaies.

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FORMULAIRE DE DEMANDE R2C - DAC IDN

à renvoyer à : coordination@dac-ilesdunord.org
Date de la demande :


Les champs en * sont obligatoires
INFORMATION SUR LE DEMANDEUR
La personne concernée par la demande est informée de la demande et a donné son accord :
Peut-on la contacter directement à propos de cette demande* : Oui Non, pourquoi ?
OU
La personne concernée n'a pas été informée de cette demande ou n'a pas donné son accord.
Pourquoi ?
Le cas échéant, personne informée de la demande ayant donné son accord

Peut-on la contacter à propos de cette demande :
Oui Non. Pourquoi ?
INFORMATIONS SUR LA PERSONNE CONCERNÉE
Calculer âge
Sexe : Femme Homme Indéterminé
Si oui date de visite :
CADRE LEGAL
Protection juridique : Oui Non En cours
Mandataire :
Personne de confiance / aidant naturel / représentant légal (autre que mandataire)
Le médecin a-t-il été informé de cette demande ? Oui Non
INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES SUR LA PERSONNE
Régime de sécurité sociale : CPAM MSA RSI Autres :
Plan d’aide / ouverture de droit : Oui Non En cours
Type d'aide : AAH RQTH AEEH APA APAU ARDH PAP Autre :
PROFESSIONNELS / STRUCTURES / SERVICES / ÉQUIPES SPECIALISÉES INTERVENANTS
Type (SSIAD, SAAD,CMP…) NOM / Prénom du professionnel référent Coordonnées Commentaires
Problème d’autonomie fonctionnelle avec incidence sur la vie quotidienne
Problème relevant du champ médical avec incidence sur la vie quotidienne ou absence de suivi médical
Problème d’autonomie décisionnelle avec incidence sur la prise de décision
Refus d’aide de la personne (ou de son entourage) et/ou mise en danger
Aides et soins insuffisants ou inadaptés, ou difficultés d’intervention ou de coordination des professionnels
Entourage familial et/ou social en difficulté (dont absence d’aidant), ou incapacité à mettre en place et coordonner les aides et les soins
Problématiques environnementales (logement…), économiques (précarité…), administratives


VOUS SEREZ PROCHAINEMENT CONTACTÉ(E) PAR UN MEMBRE DE L’EQUIPE DU DAC


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Demande via : Téléphone Mail Courrier Plateforme RDV
Information Orientation Evaluation Coordination Réorientation vers :
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